בחרת: הביטוח המשלים של הקופה לא משלם לא זה? חזרה לרשימת המצבים
הביטוח המשלים של הקופה לא משלם לך
הביטוח המשלים של הקופה אינו פוליסת ביטוח פרטית, גם אם הוא נראה כזה. הוא כפוף לכללים אחרים, מפוקח על ידי משרד הבריאות, וכל שינוי בו טעון אישור — וזה בדיוק מה שנותן לכם דריסת רגל.
שלושה דברים שכדאי מאוד לדעת, כי הם עובדים לטובתכם: הקופה חייבת לצרף לתכנית כל חבר שמבקש להצטרף, בלי קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי. המחיר אחיד לכל קבוצת גיל, ואינו תלוי במצב הבריאות שלכם או במספר שנות החברות. והמגבלה היחידה שמותר לקבוע בהצטרפות היא תקופת אכשרה סבירה שנקבעה לכלל העמיתים בתכנית — לא תקופה שנתפרה לכם אישית.
לכן התשובה "המצב שלך היה קיים מקודם" אינה תשובה מובנת מאליה כאן, והיא שווה בדיקה. מה שכן יכול להיות נכון הוא שקיימת תקופת אכשרה כללית לשירות הזה — וזה כבר משהו שאפשר לקרוא בתנאי התכנית ולבדוק.
האפשרויות שלך
- לדרוש את הדחייה בכתב, עם ההפניה לסעיף בתכנית שעליו היא נשענת. זו הבקשה הכי חשובה כאן, כי התכנית היא מסמך כתוב שאפשר לקרוא.
- לבקש את נוסח התכנית שהיה בתוקף ביום שהצטרפתם וביום האירוע — התכנית משתנה מעת לעת, ולא תמיד ברור לפי איזו גרסה עונים לכם.
- אם עברתם קופה — לבדוק את תקופת האכשרה מחדש. מי שהצטרף לתכנית של הקופה החדשה בתוך 90 ימים מהיום שנרשם בה, פטור מתקופת אכשרה כאורך חברותו בתכנית הקודמת.
- לפנות לגורם הציבורי שמטפל בתלונות מול הקופות. הפיקוח על התכנית הזו הוא של משרד הבריאות, ויש לו כלים מול הקופה — עד כדי הוראה לתקן ליקוי.
- לתבוע — ולדעת מראש שזה לא בית משפט אזרחי רגיל.
מה היינו עושים במקומכם: קודם משיגים שני מסמכים — הדחייה בכתב, ונוסח התכנית. כמעט כל תשובה אמיתית יושבת בהשוואה ביניהם, ובלעדיהם מתווכחים על תחושות. אחר כך, אם הדחייה נשענת על "מצב קודם" ולא על תקופת אכשרה כללית שכתובה בתכנית — זו בדיוק הפנייה שהיינו שולחים לגורם המפקח, כי מדובר בתכנית שהוא אישר.
מה יקבע במקרה שלך
- מה בדיוק כתוב בתכנית לגבי השירות שביקשתם, ומתי הוא נכנס אליה.
- מתי הצטרפתם, ואם עברתם קופה — מתי נרשמתם ומתי הצטרפתם לתכנית החדשה.
- האם קיימת תקופת אכשרה לכלל העמיתים לשירות הזה, או שמדובר בהחלטה אישית לגביכם.
- האם הדחייה בכתב ומפנה לסעיף, או שהיא כללית.
- האם יש לכם גם פוליסה פרטית — ואם כן, באיזה סדר לפנות.
ומה חלש כאן: התכנית הזו רשאית לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים ואת התשלומים, ולכן "ככה זה היה כשהצטרפתי" אינו טיעון מנצח בפני עצמו. וחולשה שנייה, שמפתיעה אנשים: התכנית נועדה לתת שירותים בפועל, ולא פיצוי כספי כתחליף לשירות — כך שבקשה שמנוסחת כ"תנו לי את הכסף" עלולה להידחות גם כשהשירות עצמו מגיע לכם.
יש כאן מועד, אל תחכו: אם עברתם קופה — 90 הימים מיום הרישום הם מועד אמיתי שקובע אם אתם נושאים איתכם את תקופת האכשרה מהקופה הקודמת. ולתכנית עצמה יש מועדי הגשה שכתובים בתנאיה ולא בחוק — בדקו אותם.
זה הכלל. עכשיו נדבר על התיק שלך.
שער הבריאות · עוד לא נרשמת, ואנחנו עוד לא שומרים כלום.