סירבו לתת לי התחייבות לניתוח — או שולחים אותי למקום אחר
"לא מממנים את הטיפול" ו"לא מממנים אותו שם" הם שני סירובים שונים, עם כוח שונה לגמרי בידיים שלכם. הראשון קל יותר לתקוף מהשני.
מה זו בכלל "התחייבות"
בית חולים או מכון לא מטפלים בכם על חשבון הקופה בלי מסמך שבו הקופה מתחייבת לשלם להם. המסמך הזה נקרא התחייבות (מכירים אותו גם לפי מספר הטופס שלו). בלעדיו המקום המטפל יבקש מכם לשלם, או ידחה אתכם. לכן הוויכוח על התחייבות הוא בעצם הוויכוח על המימון.
קודם כול: איזה סירוב זה
לפני שכועסים, שווה לברר — בכתב — איזה משני הדברים נאמר לכם:
- "הטיפול לא מאושר." הקופה חושבת שהוא אינו בסל, אינו הכרחי, או שיש חלופה. זה ויכוח רפואי, ויש לו כלים.
- "הטיפול מאושר, אבל לא במקום שביקשתם." הקופה מוכנה לממן — אצל ספק שיש לה הסכם איתו. זה ויכוח על מקום, וכאן הכללים אחרים.
זו הנקודה שהכי הרבה אנשים מפספסים: לקופה מותר, ככלל, להפנות אתכם לספקים שהיא עובדת איתם. יש לכם זכות לבחור בין הספקים של הקופה, לא בין כל בתי החולים בארץ. "אני רוצה דווקא את הפרופסור הזה" הוא לרוב עניין לביטוח המשלים או לפרטי, לא לסל.
אבל הבחירה הזו איננה ריקה, והתקנות נותנות לה מספרים: כשהשירות ניתן בבית חולים, הקופה חייבת להציע לכם לפחות ארבעה בתי חולים כלליים לבחירה, ושניים מהם לפחות מבין ארבעת בתי החולים הציבוריים הקרובים ביותר לאזור מגוריכם. והיא חייבת ליידע אתכם בכתב על הזכות לבחור, ולתת לכם את רשימת כל הספקים שמתאימים לכם — כבר בהפניה או כשמנפיקים את ההתחייבות. פרטי ההתחייבות נשלחים אליכם במסרון, במייל ובאפליקציה.
כשהסירוב הוא על הטיפול עצמו
אם הסיבה היא "לא הכרחי רפואית" או "יש חלופה", יש כאן מחלוקת בין הרופא שלכם לרופא של הקופה. מה שמכריע אותה הוא נייר: חוות דעת של הרופא המטפל שמסבירה למה דווקא זה, למה עכשיו, ומה יקרה בלי. חוות דעת שנייה עצמאית מחזקת מאוד, ובמיוחד כשהיא מתייחסת ישירות לנימוק שהקופה נתנה.
אם הסיבה היא "לא בסל" — חוזרים לבדיקה: לא בסל בכלל, או לא בסל למצב שלכם? ההבדל הזה קובע אם מדובר בזכות שנשללה, או בבקשה לחריג.
כשהסירוב הוא על המקום
כאן העמדה שלכם חלשה יותר, וכדאי לומר את זה ביושר. ובכל זאת יש טענות שמתקבלות, כשהן מגובות:
- המקום שאליו מפנים רחוק באופן לא סביר, או שהתור בו רחוק מדי — החוק מדבר על זמן סביר ומרחק סביר ממקום המגורים.
- רצף טיפולי: כבר טופלתם במקום מסוים, והמעבר יפגע בטיפול. התקנות דורשות מהקופה לשמור על רצף, כך שלא תידרשו — ככל שניתן — להחליף מוסד באמצע אותה מחלה.
- מומחיות ייחודית: הטיפול הספציפי נעשה רק במקום שביקשתם, או שהניסיון שם שונה מהותית. זו טענה שצריכה מכתב רופא, לא תחושה — ויש לה בסיס: התקנות מחייבות לאפשר טיפול במוסד עם ידע וניסיון מיוחדים כשהמצב מצדיק זאת, ומחייבות שבכל הסדר תהיה אפשרות לסטות ממנו לפי שיקול דעת רפואי.
מה עושים
הצעד הראשון בשני המקרים זהה: לבקש בכתב את הסירוב ואת הנימוק, ולשאול במפורש אם הטיפול עצמו מאושר. משם המסלולים נפרדים: ויכוח על הטיפול הולך לרופא המטפל, לחוות דעת נוספת, ובהמשך לוועדת חריגים או לערר; ויכוח על המקום הולך לפנייה מנומקת לממונה על פניות הציבור בקופה, ואם יש בסיס — לגורם שמעליה.
ואם הביטוח המשלים שלכם כולל בחירת מנתח או מוסד — זה בדיוק המקום שבו הוא נכנס לתמונה. אלה האפשרויות — מה מתאים לכם תלוי קודם כול בשאלה על מה בדיוק אמרו לא.
המאמר מסביר מה אומר החוק. הוא אינו ייעוץ משפטי ואינו מחליף בדיקה של המקרה שלכם.
חזרה לשער הבריאות ←