4 דקות

הביטוח המשלים של הקופה לא משלם. מה בודקים לפני שמוותרים

הוא לא הסל, והוא לא ביטוח פרטי — והרבה סירובים נובעים מכך שאנשים חושבים שהוא אחד מהשניים. יש לו ספר כללים, ובו התשובה.

מה זה בעצם, ומה זה לא

הביטוח המשלים הוא תוכנית של הקופה שמצטרפים אליה בתשלום חודשי, ומכסה דברים מעבר לסל. יש לה תקנון — מסמך שמאושר על ידי משרד הבריאות ומפרט בדיוק מה מכוסה, באילו תנאים, אצל מי, ועד כמה. התקנון מחייב את הקופה כלפיכם, ומחייב אתכם כלפיה. הוא לא עלון שיווקי, וחייבים לתת לכם אותו חינם, בכל סניף, כשאתם מבקשים.

זו הנקודה שהופכת הכי הרבה סירובים: מה שכתוב בתקנון הוא מה שיש. הקופה לא יכולה לסרב למה שכתוב שם, וגם לא לתת מעבר לו רק כי ביקשתם יפה. לכן השאלה הראשונה בכל סירוב היא: לפי איזה סעיף בתקנון?

הסיבות הנפוצות לסירוב — ומה בודקים בכל אחת

• "לא כלול בתוכנית." לבדוק בתקנון בעצמכם. יש כמה רמות של תוכנית, ומה שחבר סיפר שקיבל — אולי ברמה אחרת.
• "תקופת אכשרה." תקופת המתנה מרגע ההצטרפות שבמהלכה חלק מהכיסויים עדיין לא בתוקף. לבדוק מתי הצטרפתם ומה תקופת האכשרה של הכיסוי הספציפי — היא שונה בין כיסויים, וחייבת להיות כתובה בהבלטה בטופס ההצטרפות. ואם עברתם מקופה אחרת: הצטרפות למשלים של הקופה החדשה תוך 90 ימים מיום שנרשמתם בה שומרת לכם את תקופת האכשרה שכבר צברתם (במעבר לרובד מקביל).
• "הספק אינו בהסכם." רוב הכיסויים תקפים רק אצל רופאים ומוסדות שברשימת התוכנית. ניתוח אצל מנתח שאינו ברשימה — לרוב לא מכוסה, או מכוסה בחלקו.
• "לא התקבל אישור מראש." כיסויים רבים דורשים פנייה לפני הטיפול. אם פניתם ולא נענו — זה משנה; אם לא פניתם — זה קשה.
• "מוצה עד התקרה." לכיסויים יש תקרה לתקופה. לבקש את החישוב: מה נוצל, מתי, ומה נשאר.
• "הכיסוי הזה אינו מותר בתוכנית." יש דברים שהחוק אוסר על הביטוח המשלים לכסות בכלל — תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים, ופיצוי בכסף במקום שירות — ואז השאלה עוברת לוועדת חריגים או לפוליסה הפרטית.

מה מבקשים בכתב

סירוב מנומק שמפנה לסעיף בתקנון, עותק של התקנון שהיה בתוקף כשהצטרפתם או כשקיבלתם את הטיפול, ותאריך ההצטרפות שרשום אצלם. שלושת אלה מאפשרים לבדוק את הסירוב, ולא רק לקבל אותו.

איפה העמדה שלכם חזקה, ואיפה לא

חזקה: כשהסירוב סותר את התקנון, כשסעיף שהם מצטטים לא אומר את מה שהם טוענים, כשמסמך שלהם עצמם הבטיח את הכיסוי, או כשלא סיפרו לכם על תנאי מהותי בהצטרפות (תקופות האכשרה והתשלומים, למשל, חייבים להיות כתובים בהבלטה בטופס ההצטרפות). חלשה: כשהתקנון פשוט לא כולל את זה. "שילמתי שנים" הוא רגש מוצדק, לא טענה — הביטוח מכסה את מה שכתוב, לא את מה שהצטבר.

לאן מערערים — וזו ההפתעה

מכיוון שזו תוכנית של הקופה, מסלול הערעור הוא אותו מסלול כמו מול הקופה עצמה: הממונה על פניות הציבור בקופה, נציבות הקבילות במשרד הבריאות, ובסוף בית הדין לעבודה — לא בית משפט אזרחי ולא המפקח על הביטוח. אנשים מגיעים למקום הלא נכון ומאבדים זמן.

מה עושים

לקבל את הסירוב עם הסעיף, לקרוא את הסעיף בעצמכם, ולהשוות. אלה האפשרויות אחרי זה: פנייה מנומקת חוזרת, הממונה, הנציבות, בית הדין — ובמקביל בדיקה אם הפוליסה הפרטית תופסת את מה שהמשלים לא. מה מתאים לכם תלוי בשאלה אם הוויכוח הוא על פרשנות התקנון (יש עם מה לעבוד) או על מה שאינו בו (כמעט אין).

ראית כאן משהו לא מדויק? ספר/י לנו