ערר, ממונה, נציבות — לאן פונים כשהקופה אמרה לא, ובאיזה סדר
יש שלוש מדרגות בין "לא" לבין בית משפט. הן לא עולות כסף, אפשר לעלות בהן במקביל, ובכל אחת מהן הסיפור יכול להיגמר — לכאן או לכאן.
יש לזה מסמך מוכן: ערר על החלטת קופת החולים. להכין עכשיו ←
המדרגה הראשונה: בתוך הקופה
סירוב מגיע לרוב מגורם מקצועי אחד — רופא מחוז, רוקח, יחידת אישורים. הצעד הראשון הוא ערר — כלומר בקשה בכתב לאותו גורם, או לגורם שמעליו בקופה, להחליט מחדש. הערר עובד כשמצרפים אליו משהו שלא היה קודם: חוות דעת, מסמך, הסבר שמתייחס בדיוק לנימוק הסירוב. דרכי הגשת התלונות ובירורן חייבות להיות כתובות בתקנון הקופה; ואם מציעים לכם בוררות או פישור — זה רק אם אתם מבקשים.
לצד זה, בכל קופה יש ממונה על פניות הציבור (בחוק הוא נקרא "האחראי לבירור תלונות החברים", וכל קופה חייבת למנות אחד) — גורם שתפקידו לטפל בתלונות של מבוטחים על הקופה עצמה. פרטי הפנייה אליו ואל הנציבות חייבים להיות על שלט בכל מרפאה של הקופה, ובדיוור השנתי לחברים. הוא לא רופא ולא ועדה; הוא בודק אם התנהלו אתכם כמו שצריך, אם ענו, אם נימקו, אם הפעילו את הכללים. תלונה אליו היא חלק מהתיק, ומראה שניסיתם.
המדרגה השנייה: מעל הקופה
במשרד הבריאות פועלת נציבות קבילות ייעודית לתלונות של מבוטחים נגד קופות החולים. פנייה אליה חינם, נעשית בכתב, וכוללת את הסיפור, את הסירוב ואת מה שצירפתם. הנציבות פונה לקופה, מקבלת את גרסתה, ומכריעה. הכרעה שלה לטובתכם היא דבר שהקופה מתייחסת אליו ברצינות.
חשוב להבחין: יש במשרד הבריאות גם נציבות אחרת, שמטפלת בתלונות על התנהלות של רופאים ואנשי מקצוע — כלומר בשאלות של רשלנות ומשמעת. זו לא הכתובת לסירוב מימון. תלונה על "הקופה לא מאשרת" שנשלחת לשם תופנה חזרה, ובינתיים עובר זמן.
מה כל גורם יכול לעשות, ומה לא
- ערר בקופה — יכול להפוך את ההחלטה לגמרי. לא יכול לאשר מה שאינו בסל (לזה יש ועדת חריגים).
- הממונה על פניות הציבור — יכול לזרז, לדרוש נימוק, לתקן התנהלות. לא מכריע בשאלה רפואית.
- נציבות הקבילות — יכולה לקבוע שהקופה פעלה שלא כדין ולהורות לה לתקן. היא לא בית משפט, אבל להכרעה שלה יש שיניים: אם קבעה שהתלונה מוצדקת והקופה לא פעלה לפי ההחלטה תוך 21 ימים מיום שניתנה, אפשר לבקש ממנכ"ל משרד הבריאות לאכוף אותה — כולל החזר על שירות שקניתם אחרי ההחלטה.
- בית הדין לעבודה — היחיד שיכול לחייב. וגם הוא בודק בעיקר אם ההליך היה תקין וההחלטה סבירה.
במקביל, לא במקום
שלוש המדרגות אינן סולם שחייבים לטפס בו בסדר. אפשר לפנות לנציבות בזמן שהערר בקופה מתברר, ואפשר לפתוח הליך בבית הדין בלי לחכות לנציבות. מה שכן — פנייה לנציבות לא עוצרת שעונים. תביעה נגד הקופה בבית הדין כפופה לכלל ההתיישנות הרגיל — 7 שנים מיום שנולדה העילה (אין בחוק מועד קצר יותר) — והוא ממשיך לרוץ בזמן שהנציבות בודקת. ויוצא מן הכלל אחד לעניין "במקביל": אם כבר הגשתם תביעה לבית הדין על אותו עניין לפני שביקשתם אכיפה של החלטת הנציבות, מסלול האכיפה דרך משרד הבריאות לא יופעל.
מה מצרפים לכל פנייה
- הסירוב בכתב, עם הנימוק, ועם התאריך.
- הפניות הקודמות שלכם והתשובות להן — או האי־תשובות, בתאריכים.
- מכתב הרופא המטפל, וכל חוות דעת נוספת.
- משפט אחד ברור על מה אתם מבקשים: לאשר, לנמק, לזרז, לתקן.
מה עושים
אלה שלוש המדרגות — מה מתאים לכם תלוי בסוג הסירוב. סירוב על דבר שבסל: ערר עם מסמכים, ובמקביל נציבות. סירוב על התנהלות (לא עונים, לא מנמקים, תור בלתי סביר): הממונה ואז הנציבות. דחיית ועדת חריגים: הגשה חוזרת עם חדש, ואם הפגם הליכי — נציבות או בית דין. ומה חלש בכל המדרגות: פנייה בלי סירוב בכתב ובלי מכתב רופא. אלה שני המסמכים שכל גורם מבקש ראשון.
המאמר מסביר מה אומר החוק. הוא אינו ייעוץ משפטי ואינו מחליף בדיקה של המקרה שלכם.
חזרה לשער הבריאות ←