דחו לי את התביעה. זה באמת נגמר?
מכתב דחייה נראה סופי, והוא לא. אבל הדרך להתמודד איתו מתחילה בקריאה שלו — לא בכעס עליו.
קודם: מה בדיוק כתוב שם
חברת ביטוח אמורה לומר על סמך מה היא דוחה, ולהפנות למקום בפוליסה שעליו היא נשענת. מכתב שכתוב בו רק "התביעה אינה עומדת בתנאי הפוליסה" אינו נימוק — הוא כותרת.
זו נקודת המנוף הראשונה: מותר לבקש פירוט. איזה סעיף, איזו עובדה, על סמך איזו בדיקה. תשובה מפורטת היא גם מה שאפשר להתמודד איתו, וגם מה שלפעמים מגלה שהדחייה נשענת על הנחה ולא על ממצא. ועוד דבר: החברה חייבת למסור לכם, לפי דרישה, עותק של הפוליסה ושל כל מה שמצורף אליה — ותנאי שמצמצם את הכיסוי ולא נכתב ליד הנושא שלו או בהבלטה, החברה אינה רשאית להישען עליו.
שלוש דחיות נפוצות, ומה עומד מאחוריהן
- "מצב קודם" — טענה שהנזק או המחלה היו קיימים לפני הפוליסה. בביטוחי בריאות יש לטענה הזו גבולות: חריג כללי של "מצב רפואי קודם" תקף רק שנה מתחילת הביטוח (חצי שנה למי שהצטרף בגיל 65 ומעלה), ואם סיפרתם על המצב בהצטרפות והחברה לא החריגה אותו במפורש בדף פרטי הביטוח — החריג לא חל.
- "בלאי" או "תחזוקה לקויה" — טענה שהנזק לא נגרם באירוע פתאומי.
- "אי-גילוי" — טענה שלא סיפרתם משהו כשעשיתם את הביטוח.
לכל אחת מהן יש מה להשיב, והתשובה כמעט תמיד עובדתית ולא רגשית: מסמך רפואי מתאריך מסוים, תמונה, חשבונית תחזוקה, או מה בדיוק נשאלתם בטופס ומה עניתם.
מה עושים, לפי הסדר
- לבקש את הנימוק המלא ואת המסמכים שעליהם הוא נשען, כולל חוות דעת.
- לקרוא את הפוליסה עצמה — לא את הדף השיווקי, את המסמך.
- לכתוב השגה שמתמודדת עם הנימוק, לא כזו שחוזרת על הסיפור.
- אם צריך — להביא חוות דעת משלכם.
- ובמקביל: לבדוק שהזמן לא אוזל.
ואם לא עוזר
שתי דרכים נפוצות מכאן. האחת — תלונה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הגוף שמפקח על חברות הביטוח. הוא מברר תלונות על מבטחים, אינו כפוף לסדרי דין, ויכול להורות לחברה לתקן את הליקוי. אין צורך בעורך דין. השנייה — תביעה, שלפי הסכום מתנהלת בהליך קצר או בהליך רגיל.
אלה לא מסלולים חלופיים בהכרח, ואפשר לשקול אותם לפי כמה דחוף וכמה גדול הסכום. שימו לב רק לסדר: אם הגשתם תביעה לבית המשפט והדיון בה כבר התחיל, הממונה בדרך כלל לא יברר את התלונה. מה שמתאים לכם — אפשר לבדוק כאן צעד אחר צעד.
הדבר שחייב לקרות היום
לבדוק כמה זמן נשאר. תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת תוך 3 שנים מיום שקרה מקרה הביטוח — התאונה, הנזק, הגניבה — ולא מיום הדחייה. בביטוח חיים, ביטוח מחלות ואשפוז וביטוח סיעודי התקופה היא 5 שנים (בפוליסות שנעשו או חודשו מ-25.11.2020). כשהתביעה היא על נכות ממחלה או מתאונה, סופרים מהיום שבו קמה לכם, לפי הפוליסה, הזכות לתבוע. השעון לא עוצר בזמן שמתכתבים עם החברה — גם לא בזמן משא ומתן — והחברה חייבת לכתוב לכם את זה בתשובתה, ולהזכיר בכתב 12 חודשים ושוב 3 חודשים לפני שהתקופה נגמרת. זו הסיבה הנפוצה ביותר שבגללה תביעות טובות נסגרות בלי דיון.
המאמר מסביר מה אומר החוק. הוא אינו ייעוץ משפטי ואינו מחליף בדיקה של המקרה שלכם.
חזרה לשער חברות הביטוח ←