מסמך · 2 דקות קריאה

תביעה לדמי פגיעה — טופס בל/211

נפגעתם בעבודה או בדרך אליה? זה הטופס הרשמי של ביטוח לאומי לתביעת דמי פגיעה. עונים על השאלות בעברית פשוטה — והטופס יוצא מלא, מוכן לחתימה ולהגשה.

דמי פגיעה הם התשלום על ימי העבודה שהפסדתם בגלל פגיעה בעבודה. זה הצעד הראשון בכל תיק של נפגע עבודה: הוא מכיר בפגיעה כפגיעת עבודה, ועליו נבנה אחר כך הכל — נכות, שיקום, טיפולים.

מתי צריכים את זה

• תאונה בעבודה או בדרך אליה וממנה.
• מחלה שנגרמה מהעבודה, או פגיעה שנוצרה לאט לאט מהעבודה.
• שכירים ועצמאים — שניהם. עצמאי צריך להיות רשום ולשלם דמי ביטוח.

מה חשוב לדעת

• צריך תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה מהרופא או מבית החולים. בלי זה אין תביעה.
• שכירים — המעסיק ממלא ומחתים חלק בטופס. אם הוא מסרב, מגישים בלי זה וכותבים שסירב.
• יש זמן להגיש, אבל אל תחכו — איחור יכול לקצץ את התשלום.
• נשארה פגיעה גם אחרי שהחלמתם? השלב הבא הוא תביעה לקביעת דרגת נכות.

מה ישאלו אתכם

• תאריך הלידה שלכם
• מיקוד (לא חובה)
• הטלפון הנייד והאימייל שב"הפרטים שלי" — שלכם?
• איך לקבל הודעות מביטוח לאומי?
• איך עבדתם כשזה קרה?
• אתם משרתים בכוחות הביטחון?
• מה התפקיד שלכם בעבודה?
• מה קרה?
• מתי זה קרה?
• באיזו שעה? (לא חובה)
• מתי הפסקתם לעבוד בגלל זה? (לא חובה)
• איפה זה קרה?
• הכתובת או המקום המדויק (לא חובה)
• איך זה קרה? תארו במילים שלכם
• מישהו ראה את זה? (לא חובה)
• מתי דיווחתם למעסיק? (לא חובה)
• מה נפגע?
• מה הפגיעה?
• איפה קיבלתם טיפול ראשון?
• מתי?
• באיזו שעה? (לא חובה)
• אם אושפזתם: בית החולים והמחלקה (לא חובה)
• היו לכם בעבר בעיות באותו מקום בגוף?
• הרופאים שמטפלים בכם בגלל הפגיעה (לא חובה)
• בשלושת החודשים שלפני הפגיעה עבדתם גם אצל מעסיק אחר או נוסף?
• בשלושת החודשים שלפני הפגיעה ההכנסה שלכם נפגעה?
• נעדרתם מהעבודה בגלל הפגיעה?
• שעות העבודה הרגילות שלכם לפני הפגיעה: משעה
• עד שעה
• עבודה במשמרות?
• באיזו קופת חולים אתם?
• שם הבנק (לתשלום)
• מספר סניף
• מספר חשבון
• שם הסניף או כתובתו (לא חובה)
• יש לכם פטור ממס הכנסה?
• למי שולחים

הפרטים שלכם — שם, כתובת, תעודת זהות — נלקחים מ"הפרטים שלי" ולא נשאלים שוב.

ראית כאן משהו לא מדויק? ספר/י לנו