3 דקות

"לא גילית" — הסיבה הכי נפוצה לדחייה

הרבה תביעות נדחות לא בגלל מה שקרה, אלא בגלל טופס שמילאת שנים קודם ובקושי זוכר אותו.

מה קרה שם

בעת הצטרפות לביטוח נשאלת שאלות — בטופס או בטלפון. אם התשובה לא הייתה מלאה וכנה, החברה עשויה לטעון מאוחר יותר לאי-גילוי: שאילו ידעה, לא הייתה מבטחת, או הייתה מבטחת בתנאים אחרים.

זה לא נגמר אוטומטית לרעת המבוטח. חובת הגילוי חלה על שאלה בכתב בעניין מהותי — ולא על מה שלא נשאלתם. הרבה תלוי באיך נשאלה השאלה: שאלה גורפת שכורכת עניינים שונים בלי הבחנה אינה מחייבת תשובה, אלא אם הייתה סבירה. וגם לשאלה אם ההעלמה הייתה מכוונת יש משקל גדול.

מה שווה לבדוק

• להשיג את הצעת הביטוח או ההצהרה שמילאת — ולקרוא את נוסח השאלה. אם החברה נשענת על תשובה שנתת בכתב, העתק שלה חייב להיות מצורף לפוליסה; אחרת היא לא יכולה להישען עליה.
• לבדוק אם השיחה הוקלטה, ומה בדיוק נשאלת בה.
• לבדוק אם החברה ידעה בכל זאת — למשל דרך מסמכים שהעברת. אם ידעה או הייתה צריכה לדעת, הטענה נופלת (אלא במרמה).
• לבדוק אם יש קשר בין מה שלא נמסר לבין מה שקרה בפועל.
• לבדוק כמה זמן עבר מאז שנעשה הביטוח: בביטוח חיים, ובביטוחי מחלה, תאונה ונכות שמשלמים סכום קבוע מראש, אחרי 3 שנים מכריתת החוזה החברה כבר לא יכולה לטעון לאי-גילוי — אלא אם הייתה כוונת מרמה.

הנקודה האחרונה היא לרוב המרכזית

כאשר אין קשר בין הפרט שלא נמסר לבין האירוע שבגללו התביעה — הטענה נופלת. מי שלא ציין בעיה בברך ותובע על שריפה בדירה, לא מצוי באותו מקום כמו מי שלא ציין מחלה שקשורה ישירות לתביעה. וגם כשיש קשר, התוצאה אינה תמיד דחייה מלאה: הכלל הוא תשלום מופחת, ביחס שבין הפרמיה ששולמה לזו שהייתה נגבית אילו החברה ידעה. דחייה מלאה שמורה לשני מצבים — כשהתשובה ניתנה בכוונת מרמה, או כשחברה סבירה לא הייתה מבטחת כלל, גם במחיר גבוה יותר.

איך עונים

בכתב, עובדתית, ובלי התנצלות. לצטט את השאלה כפי שנשאלה, להסביר מה נמסר ומה לא, ולמה זה לא משנה את התוצאה. לצרף מסמכים, ואם המחלוקת רפואית — לשקול חוות דעת.

אפשר לבנות כאן את מכתב ההשגה שמתמודד בדיוק עם הטענה הזו.

ראית כאן משהו לא מדויק? ספר/י לנו